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Explorando Novos Protocolos para Uso de Cannabis Medicinal no Alívio da Dor Crônica

A cannabis medicinal está sendo cada vez mais utilizada em todo o mundo para o tratamento da dor crônica, apesar das evidências variáveis de sua eficácia. A falta de ensaios controlados randomizados e a realidade de que os pacientes estão recebendo um medicamento ativo criam um cenário clínico que exige orientação especializada. As recomendações apresentadas visam fornecer orientação prática para clínicos sobre como dosar e administrar de forma segura e eficaz a cannabis medicinal, levando em consideração a individualidade de cada paciente. A tomada de decisão compartilhada com o paciente é enfatizada para melhorar os resultados e a adesão ao tratamento.



Foi desenvolvido um processo de Delphi modificado para fornecer orientações sobre o uso seguro e eficaz da cannabis medicinal para dor crônica. Uma força-tarefa global foi formada e uma pesquisa de padrões de prática foi realizada para entender como os clínicos estão tratando pacientes com cannabis medicinal. Após a revisão de todas as perguntas e respostas propostas, uma votação foi realizada com regras específicas para alcançar um consenso. A ênfase foi colocada na personalização das recomendações com base na disponibilidade e regulamentações na região de prática do clínico.


Foi estabelecido um consenso sobre vários tópicos relacionados ao uso de cannabis medicinal para tratar a dor, incluindo a justificativa para seu uso, o tipo de dor que pode ser tratada, limitações de idade para CBD e quando a cannabis medicinal deve ser evitada. Apesar das diferenças nos protocolos de dosagem e administração, essa força-tarefa global realizou duas rodadas de votação e várias reuniões virtuais para discutir essas questões. O trabalho foi financiado pela Spectrum Therapeutics, mas eles não influenciaram o desenho e a condução das votações e discussões.


Durante a votação Delphi, foram desenvolvidas três recomendações de dosagem e administração oral de cannabis medicinal: Rotina, Conservadora e Rápida. Esses protocolos foram criados com foco na segurança e eficácia, com base na experiência dos prescritores. Para cada protocolo, foi votado um tipo inicial de canabinoide, seguido por um protocolo de titulação.A cannabis medicinal foi usada  para o tratamento de vários tipos de dor. Os clínicos ajustaram o regime de dosagem para alcançar os objetivos de tratamento do paciente, que podem variar e, portanto, devem ser individualizados.


O protocolo de rotina para a dosagem e administração de cannabis medicinal sugeriu iniciar com uma cepa predominante de CBD e aumentar a dose gradualmente. Se a dose de CBD não atingir os objetivos de tratamento, pode-se considerar a adição de THC. A titulação deve ser ajustada aos efeitos desejados pelo paciente, e a dose diária total pode ser dividida em várias administrações.O protocolo conservador para a dosagem e administração de cannabis medicinal é recomendado para pacientes mais sensíveis aos efeitos dos medicamentos, com o paciente iniciando com uma dose baixa de uma cepa predominante de CBD e aumentando gradualmente. O protocolo de tratamento rápido é para pacientes que necessitam de manejo urgente de dor severa, com o paciente iniciando com um produto equilibrado de THC:CBD. Em ambos os protocolos, é recomendada a consulta a um especialista se a dose de THC exceder 40 mg.


Para o tratamento da dor intensa, a cannabis medicinal inalada pode ser considerada, com a vaporização de flores secas sendo o método preferido de administração. Um produto equilibrado de THC:CBD ou predominante em THC pode ser usado conforme necessário. No início do tratamento, os clínicos podem acompanhar o paciente a cada 2-4 semanas, com acompanhamentos subsequentes ocorrendo a cada 3 meses ou mais. A interrupção do tratamento deve ocorrer se o paciente apresentar efeitos adversos intoleráveis, a dose máxima acordada for atingida e não beneficiar o paciente, ou se houver uso indevido ou desvio associado à cannabis.


Indivíduos com certas condições de saúde devem evitar a cannabis medicinal. Não há limitação de idade para o CBD, mas o uso de THC em menores de idade é debatido. As interações medicamentosas devem ser consideradas, especialmente com certos medicamentos, incluindo anticoagulantes de ação direta, varfarina, medicamentos metabolizados pelo CYP2C19, inibidores de checkpoint e agentes de imunoterapia.O processo modificado de Delphi resultou no desenvolvimento de três protocolos de tratamento para apoiar a dosagem e administração de cannabis medicinal em pacientes com dor crônica. A abordagem pode ser personalizada movendo os pacientes entre os protocolos. A participação do paciente nas decisões de tratamento pode melhorar a adesão e os resultados. O sucesso clínico da cannabis medicinal deve considerar melhorias na função e qualidade de vida, não se limitando apenas às pontuações de dor.


O processo Delphi levou ao consenso de iniciar a dosagem rotineira com uma cepa predominante de CBD, devido ao seu perfil de segurança. O CBD tem se mostrado seguro e bem tolerado até 6000 mg. Estudos sugerem que o CBD pode apoiar o alívio da dor e a qualidade de vida. Se os objetivos de tratamento não forem alcançados com 40 mg/dia de CBD, o THC deve ser considerado. Muitas preparações predominantes de CBD contêm uma pequena porcentagem de THC. Ao contrário do THC, acredita-se que o mecanismo de ação do CBD não seja principalmente através de sua ligação ao receptor canabinoide. O CBD tem um amplo espectro de atividade biológica, incluindo atividade antioxidante e anti-inflamatória.


O processo Delphi levou ao consenso de que uma dose inicial de 2,5 mg de THC é apropriada para a dosagem rotineira. Estudos mostram que os efeitos analgésicos do THC começam entre 2 e 2,5 mg de THC. É importante notar que os efeitos analgésicos do THC na dor neuropática crônica ocorrem em níveis plasmáticos bem abaixo daqueles associados à euforia. Portanto, o paciente pode não precisar experimentar os efeitos psicotrópicos do THC para obter alívio da dor. Foi acordado que a dose diária de THC não deve exceder 40 mg, a menos que seja acompanhada por uma consulta especializada. Ao considerar a farmacodinâmica do THC ingerido por via oral, os efeitos farmacodinâmicos podem começar tão cedo quanto 30 minutos e continuar a aumentar entre 1 e 3 horas após a ingestão.


O protocolo conservador para a dosagem e titulação de THC foi desenvolvido para ser mais baixo e mais lento do que o protocolo de rotina, com foco na prevenção de efeitos colaterais e na criação de conforto com a cannabis medicinal. A dose inicial de THC neste protocolo é de 1 mg, o que está alinhado com a faixa mais baixa estabelecida no documento de orientação de Boehnke e Clauw. A dose máxima de THC para o regime conservador é a mesma que a rotina, em 40 mg. Existem receptores canabinoides limitados nas áreas do tronco cerebral que controlam funções vitais, como a respiração, o que significa que os pacientes não correm um risco significativo de overdose. No entanto, os riscos à saúde associados à cannabis, incluindo o Transtorno do Uso de Cannabis e complicações resultantes dos efeitos psicoativos do THC, precisam ser considerados, mesmo em doses baixas. Ao adicionar THC, o clínico pode considerar iniciar a primeira dose à noite para limitar possíveis problemas com o funcionamento no local de trabalho e a condução. O THC à noite pode apoiar a qualidade do sono, e muitos pacientes com dor crônica sofrem de distúrbios do sono.


Em resumo, este processo modificado de Delphi, liderado por especialistas globais no campo da cannabis medicinal/medicina canabinoide, resultou no desenvolvimento de três protocolos para a dosagem e administração de cannabis medicinal para tratar a dor crônica. Espera-se que essas recomendações apoiem clínicos e pacientes na obtenção de uma dosagem segura e eficaz de cannabis medicinal. Futuros ensaios controlados randomizados examinando a segurança e eficácia da cannabis medicinal em comparação com os padrões atuais de cuidados serão necessários para esclarecer se os protocolos desenvolvidos resultam em melhores resultados para os pacientes. As recomendações fornecidas serão atualizadas à medida que novas evidências de ensaios clínicos se tornem disponíveis para informar sobre o tipo de dosagem e modo de administração de cannabis medicinal para o tratamento da dor crônica.


Consenso-DOR-Dr.-Ricardo-Ferreira-e-Dra.-Tina-4
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